青海省跨省异地就医登记备案表
bet365app中文:http://www.datangqingfang.com    来源:    创建时间:2018/3/5 15:24:10    

姓 名

性 别

险 种

1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合

人员类别

1.异地安置退休人员 
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员

登记类别

1.新增
2.变更

社会保障号码

社会保障卡卡号
(可选)

参保地

家庭住址

异地联系地址

联系电话1

联系电话2

转往省
(市、区)

地区
(市、州)

 县(区)

温馨提示

   1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。

2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

  3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。

4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。

本 人
(被委托人)
签名

填表日期

        经办机构:     联系电话:          经办人:     经办日期: